护理不良事件是指不符合常规的护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失）等情况。为了确保患者安全，降低伤害程度，我国制定了，具体如下：
一、事件分级
护理不良事件分为四级，分别是警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
（一）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（二）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（三）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
（四）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
二、报告流程
1. 发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医生（或值班医师）、配合医师及时采取相应处理措施，最大限度的减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
2. 护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，已引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件分级，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良时间上报系统及时上报。
3. 护理部接到科室上报的不良事件后，调查核实，协助解决，并跟踪验证。护理不良事件需要其他协助解决的，护理部及时沟通解决。
4. 对于警讯事件，护理部应及时向全院各科室发出预警信息。
三、上报时限
1. Ⅰ级事件（警讯事件）：护理部应主动及时向医院相关职能报告。
2. Ⅱ级事件（不良后果事件）：在采取积极救治措施的同时，当事人须立即通知护士长、上级医生和科主任，同时报护理部、医务科（夜间为总值班），事后48小时内上报《护理不良事件报告表》。
3. Ⅲ级事件（未造成后果事件），当事人应立即报告护士长，护士长在了解情况后及时报科护士长，并填写《护理不良事件报告表》上报护理部。
4. Ⅳ级事件（隐患事件），鼓励护理人员主动上报，护士长每月进行记录，科护士长审核，对共性问题及时向护理部报告。
四、具体要求
1. 科室应按规定时限主动上报护理不良事件，逾期未报或有意隐瞒不报者，视情节轻重予以处罚，并与科室质量考评挂钩。科室每月召开护理不良事件分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加。
2. 护理部接到科室上报的不良事件后，调查核实，协助解决，并跟踪验证。
3. 护理不良事件需要其他协助解决的，护理部及时沟通解决。
4. 对于警讯事件，护理部应及时向全院各科室发出预警信息。
通过以上，旨在及时发现、报告、处理护理不良事件，确保患者安全，提高护理质量。